『2010 はままつ少年の船』参加申込みフォーム

■氏名     男 
■ふりがな   名
■生年月日 平成 年  月 
■住所

■電話番号
■学校名

小学校

年 

小学校の3年生から6年生が対象です。

それ以外の方のご応募はご遠慮下さい。

■乗船経験 0回  1回  2回  3回
■保護者氏名
■保護者メールアドレス
(携帯アドレス推奨)

入力された方には後ほど確認メールを送信いたします。
携帯アドレスなどで、アドレスフィルタが有効になっていると、確認メールが届きません。
アドレスフィルタを無効にするか、ドメイン[hamamatsujc.or.jp]を有効にして下さい。

 

浜松青年会議所からお知らせのメールを配信してもかまいませんか?

はい  いいえ

■備考
(少年の船に対する思い等を
お書きください)

は入力必須です。 男女別、乗船回数も入力必須です。

 

申し込みの注意事項(よくお読み下さい)

・申し込みはお一人様につき一度のみとさせていただきます。

・複数のお申込をされますと、すべてのお申込が無効となりますのでご注意下さい。

・申し込みハガキとの併用も無効となります。

個人情報の収集および利用目的

・社団法人浜松青年会議所『2010はままつ少年の船』団員募集に際して、郵便番号、住所、電話番号、学校名等、個人を特定する情報をご提供していただきます。
・この個人情報は『2010はままつ少年の船』団員募集にのみ利用し、他の目的への利用および第三者への開示、販売、貸与することはありません。
(ただし、浜松青年会議所からのお知らせのメールの配信希望の方は、配信に必要な情報のみ引き続き利用させていただきます)

入力内容をご確認の上、上記の個人情報の収集および利用目的に同意して頂いた方のみお申し込みをお願いします。