『2011 はままつ少年の船』参加申込みフォーム

■氏名     男 
■ふりがな   名
■生年月日 平成 年  月 
■住所

■電話番号
■学校名

学校

年 

小学校3年〜中学1年(2011年4月末時点)が対象です。

それ以外の方のご応募はご遠慮下さい。

■乗船経験 0回  1回  2回  3回
■保護者氏名
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